سجل الآن

نموذج التسجيل
شكراً لإهتمامكم بخدماتنا، يرجى التكرم بالإجابة على الأسئلة التالية بدقة.,
يرجى إدخال المعلومات الخاصة بصاحب الحالة (الزائر أو الزائرة)، سيتم السؤال عن المرافقين لاحقاً.
الإسم باللغة العربية*
الإسم باللغة الإنجليزية*
النوع *
- ذكر
- أنثى
تاريخ الميلاد *
شهر شرطة مائلة يوم شرطة مائلة سنة
الجنسية *
بلد الإقامة *
الحالة الإجتماعية *
- أعزب / عزباء
- متزوج / متزوجة
- مطلق / مطلقة
- أرمل / أرملة
البرنامج الطبي المطلوب *
- علاج الأورام السرطانية
- الولادة والرعاية النسائية
موعد الوصول المتوقع إلى الولايات المتحدة؟ *
شهر شرطة مائلة يوم شرطة مائلة سنة

يرجى اختيار أقرب تقدير
هل تحملون تأشيرة دخول إلى الولايات المتحدة؟ *
- نعم
- ليس بعد

المرافق الأساسي
يرجى إدخال البيانات الخاصة بالمرافق الأساسي.
المرافق الأساسي هو الشخص المسؤول عن إتخاذ أي قرارات طبية في حالات الطوارىء
إسم المرافق الأساسي *
النوع *
- ذكر
- أنثى
تاريخ الميلاد *
شهر شرطة مائلة يوم شرطة مائلة سنة
الجنسية *
طبيعة العلاقة مع الزائر / الزائرة *
هل هناك مرافقيين آخرين؟ *
- نعم
- لا
ما هو العدد الكلي للمريض وللمرافقين؟ * بما فيهم الأطفال والكبار

معلومات التواصل
إسم المسؤول عن التواصل؟ *
- الزائر أو الزائرة أصحاب الحالة
- المرافق الأساسي
- المرافق الأساسي
البريد الإلكتروني *

سيتم إرسال عرض السعر على هذا البريد
تأكيد البريد الإلكتروني *

سيتم إرسال عرض السعر على هذا البريد
رقم الجوال مع المفتاح الدولي *
هل لديكم تطبيق واتساب مرتبط برقم الجوال المذكور؟ *
كيف عرفتم عن خدمات شركة إعتماد كير *
- Google
- Facebook
- Friend

نموذج التسجيل